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odontostomatologia veterinaria

Introduzione :
Le fratture dei denti , nei cani e nei gatti, sono eventi piuttosto frequenti . Molto spesso vengono sottovalutate dai proprietari e anche dagli addetti ai lavori , in quanto , erroneamente , si pensa che non siano così rilevanti per lo stato di benessere degli animali .
Ora vedremo quali sono le conseguenze di questi traumi , come si caratterizzano da un punto di vista odontoiatrico e le terapie necessarie.

Anatomia dei denti:

I denti hanno una complessa struttura che è il risultato dell’organizzazione di due foglietti embrionali ecto-mesodermici , le lamine dentali , da cui originano le serie dentali decidua e permanente . Lo strato esterno della corona è lo smalto dentale , esso è formato da cristalli prismatici di idrossiapatite ben allineati ed è la parte più dura del dente , nei piccoli carnivori lo spessore dello smalto è piuttosto ridotto da 0,5 a 1,5 mm .
Al di sotto dello smalto troviamo la dentina che costituisce la parte più rilevante della struttura dentale è di origine mesenchimale ed è attraversata da microscopici tubuli (dentinali ) , il processo di maturazione del dente è caratterizzato da una progressiva apposizione centripeta di dentina da parte di cellule chiamate odontoblasti , quindi , i denti immaturi sono piuttosto fragili proprio perche lo strato di dentina è ancora molto ridotto , via via che il dente matura si irrobustisce al suo interno per il fenomeno dell’apposizione di dentina secondaria e la cavità pulpare si riduce.
La parte più interna del dente , la cavità pulpare , è formata da tessuto connettivo , vasi sanguigni e terminazioni nervose sensitive , il suo apice radicolare è a delta ed è attraversato dai piccoli vasi e dalle terminazioni nervose che la mettono in comunicazione con le strutture ossee periapicali . Nei denti immaturi essa è molto ampia e l’apice è aperto (img.2) . Infine c’è il cemento che rappresenta lo strato più esterno della radice ed è strettamente adeso al legamento parodontale , che lega il dente all’osso alveolare .

Tipi di fratture dentali

Una prima differenziazione viene fatta tra fratture della corona dentale complicate dall’esposizione pulpare e quelle non complicate in cui si distacca un frammento di smalto e dentina senza coinvolgimento delle strutture pulpari .
Nel primo caso il dente è destinato a perdere la sua vitalità , in quanto l’esposizione traumatica della polpa causa sempre necrosi pulpare e conseguente patologia endodontica , caratterizzata da dolore ed infezione profonda delle strutture periapicali .

Nel secondo caso invece , quando non si è verificata l’esposizione della polpa dentale , il dente mantiene la sua vitalità per un tempo indeterminato , ma , privato in parte del suo strato protettivo esterno (smalto) , espone la dentina , che va incontro a fenomeni regressivi e causa una sensibilizzazione delle strutture sensitive pulpari .
Quelle descritte finora sono le fratture coronali , ovvero le fratture della parte emergente del dente , esistono però anche altri tipi di fratture dentali in cui viene coinvolta anche la radice .
Le fratture radicolari pure , cioè senza coinvolgimento della corona , sono piuttosto rare e si associano generalmente ad avulsione dentale e frattura dell’osso alveolare e sono tipiche dei traumi non occlusali ma esterni , non infrequenti nelle specie canina e felina .
Invece , le fratture dentali più frequenti sono generate da un trauma occlusale , da schiacciamento di oggetti duri come sassi, legni , ferri o altri oggetti di massa consistente che vengono afferrati attraverso la prensione e poi masticati , altre volte , i cani , afferrano al volo oggetti duri lanciati dall’uomo che possono provocare una frattura dentale .
Altre fratture dentali complicate sono quelle in cui oltre alla eventuale esposizione pulpare , la frattura coronale si estende oltre il solco gengivale interessando anche la radice del dente . Tra queste molto frequente è la frattura del 4° premolare mascellare ( dente carnassiale ) e del I° molare mandibolare nel cane , la letteratura anglosassone le chiama “ slab fractures” , fratture a scheggia che interessano anche la radice. Nei gatti questo tipo di fratture dentali non è comune .
Abbiamo quindi diviso le fratture dentali in vari gruppi :

  • Frattura coronale dello smalto e della dentina
  • Frattura coronale di smalto e dentina con esposizione della polpa dentale
  • Frattura radicolare associata e non ad avulsione dentale
  • Frattura coronale che si estende sotto gengiva interessando la radice con esposizione pulpare .

Conseguenze delle fratture dentali:
Come è facile immaginare la gravità delle fratture dentali varia a seconda del tipo di coinvolgimento della struttura del dente , una piccola frattura dello smalto e della dentina è riscontrabile molto frequentemente nelle due specie (cani e gatti) .
Le conseguenze sono limitate , la dentina esposta nel tempo mostrerà cambiamenti di colore e potrà essere attaccata dalla carie , fenomeno inusuale nei nostri carnivori , probabilmente si avrà una sensibilizzazione delle strutture nervose del dente , causata dall’esposizione dei tubuli dentinali come avviene nella specie umana .
Molto più grave è la frattura in cui viene esposta la polpa dentale , in questo caso si avrà una progressiva ed irreversibile necrosi pulpare causata dall’azione di batteri che , inesorabilmente , provocheranno una infezione endodontica , la quale si manifesterà con dolore dapprima acuto e poi cronico e conseguente coinvolgimento dei tessuti periapicali .
Le strutture periapicali sono in prossimità del delta apicale della radice dentale , lo sviluppo dell’infezione (pulpite) determina una sensibilizzazione delle strutture nervose sensitive e lisi dell’osso alveolare profondo con possibile formazione di condotti fistolosi . Questa condizione , non trattata , esita sempre in un’infezione che non si esaurisce se non alla perdita del dente , di conseguenza la patologia in esame può accompagnare il soggetto colpito per tutta la vita , con disagio cronico .

Altro capitolo è quello delle fistole buccali , facciali e oronasali che si possono formare in seguito all’infezione pulpare . Le fistole buccali sfociano nel vestibolo buccale e possono essere più o meno evidenti ad un esame del cavo orale , invece le fistole facciali sono quelle il cui tragitto sfocia all’esterno sulla cute facciale in prossimità del dente colpito . Tra queste ultime è molto comune quella causata dalla frattura del dente carnassiale nel cane (4°PM mascellare) , in questo caso la radice mesio-vestibolare del dente si trova a contatto con una sottile parete ossea dell’osso mascellare a ridosso della cute facciale , subito sotto l’occhio . Una lisi di questa esile struttura ossea favorisce la formazione della fistola che , se non trattata , può permanere anche per tutta la vita dell’animale con una secrezione purulenta inesauribile
.

Le fistole oronasali sono condotti fistolosi che permettono il passaggio di residui alimentari , acqua e placca dentale dalla bocca al naso , esse si generano prevalentemente dalla distruzione dell’osso alveolare in seguito ad infezione parodontale ma , talvolta , sono causate dalla progressiva perdita d’osso alveolare mascellare o incisivo che segue ad una primaria infezione endodontica e che secondariamente coinvolge le strutture parodontali , si tratta di lesioni endo-parodontali .
Seguendo la schema indicato nella tabella 1 parliamo ora delle fratture dentali complicate dalla frattura della radice , tra queste distinguiamo quelle in cui si fratturano solo le radici del dente e non la corona e quelle in cui la linea di frattura coinvolge sia la corona che la radice dello stesso dente.
Le fratture radicolari pure , sono piuttosto rare , e , generalmente , sono associate all’avulsione del dente. Esse si accompagnano alla frattura dell’osso alveolare e lesione dei tessuti molli gengivali , c’è quasi sempre l’immediata perdita del dente con ritenzione di frammenti radicolari che possono causare una patologia endodontica .
Molto frequenti , invece , sono le fratture coronali la cui linea di frattura si estende sino alla radice . Esse sono complicate dal coinvolgimento delle strutture parodontali del dente colpito , quindi , per loro natura , causano una patologia endodontica , quando associate all’esposizione pulpare , ed una patologia parodontale in quanto vanno a lesionare le strutture parodontali esponendole all’azione dei germi , come vedremo nel paragrafo successivo queste fratture dentali non sempre potranno essere trattate in maniera conservativa .

Le terapie

Le fratture dentali presentano solitamente diverse opzioni terapeutiche che variano a seconda del tipo di frattura, dall’importanza dei denti colpiti , dalla volontà dei proprietari di riservare un trattamento conservativo al loro pet piuttosto che uno estrattivo .
Nel caso di fratture coronali non complicate da esposizione pulpare è sufficiente trattare la dentina esposta con procedure odontoiatriche orientate a sigillare i tubuli dentinali e a proteggere il dente ricostruendo lo smalto .
Quando la frattura è complicata dall’esposizione della polpa dentale , abbiamo due possibili opzioni terapeutiche : l’estrazione dentale e la terapia canalare . L ‘estrazione del dente è un atto terapeutico definitivo , che pur esitando nella guarigione dei tessuti , implica una perdita di funzione più o meno rilevante a seconda del dente colpito , le estrazioni si dividono in convenzionali (chiuse) o chirurgiche (aperte) , le prime si effettuano con lussatori , elevatori e pinze , senza chiusura del sito estrattivo , le seconde invece attraverso la creazione di lembi muco periostali , alveolo plastica e relativa chiusura chirurgica del sito estrattivo .
Nel caso di fratture radicolari con avulsione dentale e ritenzione di frammenti radicolari è necessario procedere all’estrazione chirurgica delle radici , effettuare l’alveoloplastica e chiudere il sito attraverso l’elevazione di lembi muco periostali .
La terapia canalare è , invece , l’opzione terapeutica conservativa in caso di fratture dentali con esposizione pulpare . La procedura consiste nella strumentazione odontoiatrica del canale pulpare che , una volta sanato dai tessuti pulpari necrotici , viene poi sigillato con cemento canalare e guttaperca , la corona dentale viene poi restaurata con appositi materiali odontoiatrici , in alternativa , il moncone coronale del dente viene preparato per accogliere una corona prostetica .

La terapia canalare consente quindi di evitare l’estrazione e mantenere la funzione del dente .
Un limite alla terapia canalare è rappresentato dall’estensione della linea di frattura coronale sotto il solco gengivale che interessi anche la radice , in questa evenienza , talvolta , è possibile evitare l’estrazione del dente fratturato utilizzando un’ulteriore procedura chirurgica che è l’allungamento della corona , o si effettua una gengivectomia oppure si traspone un lembo muco-periostale apicalmente per esporre in parte la radice , cosi da poter restaurare il dente per tutta l’estensione della linea di frattura . Quando questo non è possibile rimane valida l’opzione estrattiva.
Dopo aver effettuato la terapia canalare si procede quindi ad un restauro della corona dentale attraverso l’utilizzo di materiali compositi , oppure , in un secondo tempo si può realizzare una corona prostetica che viene cementata sul moncone appositamente preparato per accoglierla .

La radiologia intraorale

In tutte le procedure analizzate per trattare in modo corretto le fratture dentali è necessario effettuare le radiografie intraorali , sia per poter accertare l’effettiva consistenza del trauma , che per prendere decisioni terapeutiche fondate . Come già detto ci possono essere diverse opzioni terapeutiche da valutare con attenzione e proporre ai detentori del pet in base ad una serie di fattori variabili e diagnosticabili clinicamente e radio graficamente . Le rx intraorali , inoltre , servono per verificare che la procedura sia stata eseguita in maniera corretta e rappresentano un utile strumento anche da un punto di vista medico-legale.

Conclusioni

Il trattamento delle fratture dentali persegue diversi obiettivi : il primo è quello di evitare il dolore causato dall’esposizione pulpare , che è dapprima acuto e poi cronico . Conoscere ciò è fondamentale , da un punto di vista deontologico , perché i nostri animali non possono parlare e per caratteristiche comportamentali tendono a nascondere questo disagio , seppure esso si evidenzia con un cambiamento dell’umore e una diminuizione dell’interattività . Il secondo obiettivo è quello di evitare il danno biologico causato dall’infezione endodontica che si fa strada nei tessuti ossei alveolari e facciali con una possibile evoluzione in fistole oronasali , buccali o facciali , nel caso in cui queste patologie fossero già presenti il trattamento favorirà la guarigione delle lesioni createsi . Il terzo obiettivo , raggiungibile con la terapia canalare , è quello del mantenimento della funzione masticatoria , predatoria , difensiva ed estetica .
La terapia canalare , nei nostri pet , viene realizzata solitamente in una unica seduta operatoria , a distanza di qualche mese , però , è necessario un controllo radiografico per accertare che la terapia abbia avuto successo . L’estrazione del dente è anch’essa risolutiva e non ha bisogno di ulteriori controlli se eseguita correttamente .
In conclusione entrambi le opzioni terapeutiche , conservativa ed estrattiva , sono utili nel trattamento delle fratture dentali ed esitano in una guarigione dei tessuti seppure esse abbiano prerogative ed effetti diversi .
Dr. Gianfranco Danzi , Med. Vet. , www.odontovetroma.it

I traumi dentali

lunedì 31 dicembre 2018.